Questionnaire de cession

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CHIENS
Ceder son chien

QUESTIONNAIRE DE CESSION

Ce questionnaire est à remplir par la personne qui souhaite céder son chien.

Avant de commencer à remplir ce questionnaire, munissez-vous du carnet de santédu chien, ainsi que de sa carte ICAD (carte d’identification), si vous les avez. Ces documents légaux sont importants pour tout transfert de propriété, que ce soit de particulier à particulier ou de particulier à association.

Si jamais il devait vous manquer des documents, précisez le sur le questionnaire, pour que nous puissions être au courant et vous accompagner dans la démarche.

Une fois le questionnaire rempli et envoyé, merci de bien vouloir transmettre une photo claire de :

· Votre carte d’identité

· Photos du chien

· Photos de chaque page de son carnet de santé

· Photo de la carte I-CAD

· Photo de tout autre document du chien

Par mail, à l’adresse suivante : tania@leschatsdumercantour.com

« En remplissant ce questionnaire, vous attestez sur l'honneur l’exactitude des informations ci-dessous.Vous avez connaissance des sanctions pénales encourues pour fausse attestation.

Fait pour servir et valoir ce que de droit. »

I - LE CEDANT

Comment nous avez-vous connu

Votre nom et prénom

Votre adresse complète

Votre numéro de téléphone

Votre E-mail

Êtes-vous le détenteur légal du chien (le détenteur qui apparait sur l'identification du chien)

Oui

Non

Si vous n'êtes pas le détenteur légal, merci de nous expliquer qui vous êtes vis-à-vis du chien et les coordonnées du détenteur légal

Le cédant peut garder le chien chez lui jusqu’à son adoption, si non, précisez jusqu’à quelle date

Champ texte ligne uniqueLe cédant peut participer aux frais inhérents à la prise en charge du chien (frais vétérinaires identification, vaccinations, anti-parasitaires, stérilisation, nourriture jusqu’à adoption)

Motif d'abandon / mise à l'adoption (merci de faire preuve de franchise)

II - FICHE SANITAIRE DU CHIEN

Nom du chien

Avez-vous le carnet de santé

Oui

Non

Type ou race (écrire ce qu’il y a de marqué sur son carnet et/ou carte ICAD si vous l’avez en votre possession)

Poil

Court

Mi-long

Long

Frisé

Dru

Non défini

Couleur

Est-il inscrit au LOF (avez vous son pedigree)

Oui

Non

Numéro d'identification, c'est à dire la puce électronique et/ou le tatouage

Avez-vous la carte I-CAD = carte d'identification

Oui

Non

Date de naissance

Genre

Mâle

Femelle

Le chien est-il stérilisé

Oui

Non

Poids

+ -

Date du dernier vaccin

Date de l'avant dernier vaccin

Date et nom du dernier vermifuge

Date et nom du dernier anti-puces

Problèmes de santé, passés et présents, si oui, lesquels

Traitements en cours et le coût que cela représente mensuellement

Alimentation de votre chien (précisez la marque), combien de fois par jour est-il nourri et a t-il besoin de croquettes spécifiques

Coût mensuel de son alimentation

Coordonnées du vétérinaire traitant

III - PASSÉ & HABITUDES DU CHIEN

A quel âge exactement avez vous récupéré votre chien, et dans quelles conditions vivait-il avant de vous rejoindre

Le chien a t-il connu la maltraitance

Oui

Non

Je ne sais pas

Si maltraitance, merci de préciser

Le chien a t-il déjà pincé un humain (morsure SANS blessure), si oui, décrire dans quel contexte

Le chien a t-il déjà mordu un humain (morsure AVEC blessure), si oui, décrire dans quel contexte

Le chien a t-il déjà mordu/blessé/tué un animal, si oui, décrire l'espèce et le contexte de l'accident

Le chien a suivi des cours d'éducation avec un professionnel

Jamais

Peu

Beaucoup

Cours individuels

Cours en groupe

Autres activités canines

Bases d’éducation acquises et maitrisées (rappel, assis, pas bouger, donne, etc.)

Rappel

Pas bouger

Assis

Coucher

Panier

Va chercher

Donne

Marche au pied

Ne tire pas en laisse

Propre

Autre

A t-il l’habitude de vivre en appartement, en maison avec jardin ou les 2

Est-il à l'aise en milieu citadin: véhicules, bruits de ville, foule, proximité avec de nombreux stimuli en tous genres

Dans quelles pièces est-il autorisé la journée et dans quelle pièce dort-il la nuit (merci de préciser s'il a l’habitude de monter sur les meubles comme le lit, canapé)

Combien d'heures par jour, a t-il l'habitude de rester seul - merci de préciser s'il vocalise, s'il est malpropre, s'il fait de la destruction, etc.

Balades quotidiennes quel vous offrez à votre chien (fréquence, durée et type de balade)

Si votre chien a des problèmes de propreté ou de marquage, merci de préciser

Il aboie un peu, beaucoup ou pas du tout - qu'est ce qui déclenche les vocalises

Fait-il de la protection de ressource (nourriture, panier, humain, jouet, etc.) - si oui, merci de décrire

Comment se comporte t-il en voiture, en a t-il l'habitude

A-t-il l’habitude d’être manipulé et l’accepte t-il (par le vétérinaire, lors des soins et toilettage par exemple)

Où laissez vous votre chien en pension lors de vos absences, à quelle fréquence, et merci de décrire l’environnement de la pension ainsi que le comportement de votre chien à ce moment là

IV - LE CHIEN & SES INTERACTIONS

Comportement en présence d'enfants, DANS le foyer - merci de préciser les âges des enfants

Comportement en présence de congénères, DANS le foyer

Comportement en présence de chats, DANS le foyer

Comportement en présence d'autres espèces, DANS le foyer

Comment se comporte t-il avec les hommes et femmes, qu’il ne connaît pas, à l’extérieur du foyer

Comment se comporte t-il avec les hommes et femmes, qu'il ne connaît pas, qui rentrent dans le foyer

Est-il sociable avec les congénères mâles et femelles, et de toutes tailles

Quelles sont ses réactions et comportement, à la vue de chats

Est-il familier avec d’autres animaux domestiques (oiseaux, lapins, chevaux, etc.)

A t-il un instinct de prédation sur ce qui bouge (vélo, voiture, joggeur, petit chien qui court, chat, etc.)

Se sent-il à l’aise dans de nouveaux environnements ou avec des étrangers ? S’adapte t-il plutôt facilement ou pas

V - CARACTÈRE & BESOINS DU CHIEN

Listez les qualités de votre chien

Listez les "défauts" (lacunes, troubles du comportement, etc.) de votre chien

Listez les besoins de votre chien - ce qui vous parait indispensable à son épanouissement

Décrivez la famille et le cadre de vie dans lequel vous pensez que votre chien serait le plus épanoui (nous ferons au mieux pour lui trouver ce qui lui correspond)

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